沪试点按疾病诊断相关分组付费 提高医保基金使用效率

酝酿多时的“按疾病诊断相关分组付费”终于进入实操阶段。6月5日,国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委与国家中医药局联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,文件公布了30个试点城市,上海市位列其中。通知同时指出,各试点城市及所在省份要确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

这一颇具颠覆性的医保支付方式改革工作,也由此成为继全国范围内打击骗保、组织“4+7”药品带量采购之后,2018年5月正式挂牌的“超级医保局”的“第三把火”。

“按疾病诊断相关分组付费”究竟是什么?它将对目前现有的医疗行业带来怎样的改变?

破题医疗费用激增呼声渐强

对于国内民众,甚至医药行业从业者都似乎还有些陌生的“按疾病诊断相关分组付费”,其实并非近年来的新兴产物。20世纪60年代末,耶鲁大学研制出该模式,1983年全面应用于住院预付系统。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说,“它是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗(成本)相近的住院病例分在同一组,确定好每一个组的打包价格。如果患者得了同样的疾病、使用相同的手术方式、遇到同样的并发症等情况,就能按照同样的方式处理,实行‘一口价’打包收费。其本质是一套医疗管理工具,包括支付管理、预算管理、医疗质量管理等。”

他特别指出,“按疾病诊断相关分组付费”和以往所说的“按病种付费”还有所不同,“按病种付费是根据事先确定的临床治疗方法,将诊疗全过程设为一个服务包再定价,治疗结束费用结余归医院,超支不补,对医疗资源消耗考虑不足;而按疾病诊断相关分组付费则更细化,以阑尾炎手术为例,微创与否、患者的年龄、基础病史、并发症等因素都需纳入考量,不同情况就属于不同的分组,可更优地进行成本核算。”

据悉,我国长期以来采用的是按项目收(付)费,直接导致医疗费用增长过快。上海市卫生和健康发展研究中心研究人员彭颖带来一组数据,2018年我国卫生总费用预计达57998亿元,实际增速为7.0%;从机构流向上看,全国与地方均以流向医院为主,2017年医院费用占比为54.2%;从功能配置上看,治疗服务实际医疗卫生花费比重较高,2017年73.7%用于治疗服务,其中又以住院费用为主(占62%)。“医疗费用不断上涨是全球面临的共同问题,我国人口基数大、老龄化程度日益加剧,势必面临更大挑战。”

由此,按疾病诊断相关分组付费模式在国内应用的呼声日渐强烈,“简单来理解,‘一口价’打包收费后,大处方、多检查、滥用耗材等行为都会增加医院成本,而非提高利润,因此医疗机构需在保证医疗质量的前提下尽量减少支出、提高效率。”金春林解释。

“三步走”重点在于分组规范

本次试点城市名单一出,引起行业不小震动,但我国相关政策其实最早可追溯至2004年卫生部办公厅下发的《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》。2015年5月,国务院办公厅出台《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,首次明确了“鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式”。

本次推进工作将分三步走,彭颖介绍,“顶层设计之后,从目前到2020年12月,试点城市将模拟运行,按月收集各地数据,不断修正和完善分组规范和标准;2020年12月至2021年12月期间,符合条件的试点城市将启动按疾病诊断相关分组实际付费,并完善体系进行下一步推广。”金春林特别补充,试点阶段仅面向医疗机构,患者依然以项目收费方式进行医保支付。“首先,全国需建立基本统一的付费制度框架,再由此形成配套的政策、管理流程与人才队伍。”工作的重点任务在于“规范编码、完善分组、确保全覆盖”。

据悉,按疾病诊断相关分组付费将借鉴2017年在广东深圳、福建三明及新疆克拉玛依三地启动试点后由国家卫健委主推的规范,其中涉及958组包括内外科的全部病种与全部住院病种,并考虑合并症、并发症、住院天数、患者年龄等复杂因素。“当然,下一步国家医保局将根据实际试点数据中的偏态格局进行校正,如考虑人口统计学变量、资源消耗变量(日间手术、特殊病区环境)等。”金春林说,在国家确定大类框架后,各地还将出台细则,“本次试点名单包含不同经济发展、医疗水平的城市,哪怕同一城市,二三级医疗机构收治病种的难易程度也各异,这些都是需要不断细化的。”

国外经验如何呢?据彭颖介绍,早在2002年,34个经合组织国家中,就有28个国家使用该模式进行医疗费用支付,各国也都推出了本土化规范,“第一,各国成本核算体系与数据收集范围均不同,如英国涵盖所有公立医院,而意大利仅纳入8家医院,不足全国医院的1%;第二,各国分组数量也有明显差异,以2015年数据为例,泰国有2450组,波兰则仅有518组;第三,各国规范并非一成不变,如德国、法国、英国每年更新分组与支付标准,这些都是值得我国借鉴的经验。”

核心在于提高医保基金使用效率

当然,作为牵一发而动全身的医保支付方式改革,“水土不服”的质疑声也从未间断。上海交通大学医学院、上海交通大学中国城市治理研究院卫生管理与政策专家蔡雨阳对此持审慎乐观的态度,“按疾病诊断相关分组付费的最大功能就是医保控费,其次将有助于医院提升管理。它可能很大程度上改变医疗机构及相关从业人员的行为,但管理变革也是有成本的,在实际操作中会面临一些困惑和阻力,比如必须依赖高质量的健康大数据和信息系统作为支持。这需要时间不断探索和改善。”

蔡雨阳介绍,近年来上海已经进行了较为深入的探索,如上海申康医院发展中心利用市级医院临床信息共享项目,以“医联工程”为基础,开展病种绩效评价。通过定期公布病种绩效信息,引导医院加强管理、合理控制费用,提高效率与诊疗质量。2016年,上海市卫健委信息中心也基于自身优势,依据海量数据资源,积极开发分组付费的大数据版,将基于全市超过10亿份门急诊诊疗病历(含挂号、处方、收费、检查检验)、超过1200万份住院病历(含医嘱、收费、检查检验、出院病案首页、出院小结)、累计超过300亿条的各类明细数据,首先聚焦于费用、药品、耗材三大指标,并将逐步探索和扩展其应用范围。“从理论和实践来看,本市有良好基础,若能进一步激活医疗机构内生积极性、健全信息系统,试点或将取得新成效。”

不过金春林也直言,我国目前在推进工作中有两大问题亟待解决,“第一,必须填补地区间差异。除了医疗水平悬殊,各医疗机构从信息化建设到医生的病历书写规范都不相同,若无法保证同质化治疗,如何正确诊断?另外一些新技术药品的应用并非各地都有,这就需要细则的充分补充;第二,医患间的互信与全社会的道德建设也需继续加强。新模式会倒逼医院主动降低成本,也就是从数量付费转向质量付费,但是否会从过度医疗走向另一极端——过少医疗呢?如遇到多并发症、疑难危重症等情况,医生还愿意、还敢开大处方、用大材料、做大检查吗?”在他看来,按疾病诊断相关分组付费将客观使医疗机构从外延性发展转变为内涵式发展,戴上了“枷锁”再跳舞,必然需要重新审视内部管理制度,让医疗与医保的考核机制联动起来。

“我们必须清楚,无论哪一种医保支付方式,都不可能十全十美。”金春林建议,为防止因控制成本而导致新技术、药品研发与应用的停滞,卫生技术评估也亟待尽快引入按疾病诊断相关分组付费试点工作,让一批真正效果好、成本低或医疗总费用低的新技术加速进入临床,“改革的核心在于保障参保人员权益,提高医保基金使用效率,规范医疗服务行为。我们有理由相信,新模式势必将为处于深水期的新医改带来新动力。”

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